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2021-11
胎兒醫(yī)學(xué)同所有的醫(yī)學(xué)一樣，重點(diǎn)不是醫(yī)生，也不是學(xué)科本身，而是胎兒患者本身。胎兒醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)比成人和兒童醫(yī)學(xué)更加復(fù)雜，需要在媽媽肚子里對(duì) Mini 版的胎兒進(jìn)行診斷、治療、甚至是手術(shù)。胎兒醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分科的發(fā)展趨勢(shì)，逐漸細(xì)分拆分出很多亞專(zhuān)科，與之相反，它是一個(gè)多學(xué)科逐漸整合的過(guò)程，包括生化篩查、臨床遺傳、超聲影像、產(chǎn)科臨床、新生兒內(nèi)科、新生兒外科等。這就對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生提出了更高的要求，要求產(chǎn)科醫(yī)生不僅僅是自己專(zhuān)科方面的專(zhuān)家，還需要了解母親-胎盤(pán)-胎兒系統(tǒng)的生理、病理、代謝情況，懂得如何在宮內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的胎兒手術(shù)和術(shù)后的隨訪與管理，要成為超聲的專(zhuān)家，會(huì)做遺傳咨詢(xún)，還要會(huì)做胎兒宮內(nèi)手術(shù)，這是普通的產(chǎn)科醫(yī)生無(wú)法完成的。為此，胎兒醫(yī)學(xué)需要多學(xué)科合作：包括產(chǎn)科、影像科、檢驗(yàn)科、新生兒科、兒外科及醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)科等；胎兒醫(yī)學(xué)需要最先進(jìn)的技術(shù)：高水平的影像學(xué)診斷、高水平的分子診斷、高水平的手術(shù)操作、干細(xì)胞宮內(nèi)治療、基因編輯技術(shù)等。 出生缺陷的產(chǎn)前診斷是胎兒醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，沒(méi)有產(chǎn)前診斷就無(wú)法真正開(kāi)展胎兒醫(yī)學(xué)工作。然而出生缺陷僅僅是胎兒醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，胎兒醫(yī)學(xué)包括所有可能影響胎兒的疾病以及對(duì)這些疾病的診斷與治療。除了染色體異常與結(jié)構(gòu)缺陷外，雙胎與多胎特別是復(fù)雜性雙胎是胎兒醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。雖然胎兒生長(zhǎng)受限的病因比較復(fù)雜，也缺乏有效的治療方法，但是對(duì)其的研究一直是胎兒醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)熱點(diǎn)。目前胎兒醫(yī)學(xué)的核心還是胎兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷，因此本次會(huì)議討論的焦點(diǎn)依舊圍繞著產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)的交流與討論。 專(zhuān)家： 廖燦 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的廖燦教授帶來(lái)了主題為「產(chǎn)前外顯子測(cè)序：臨床實(shí)踐中的困惑與對(duì)策」的報(bào)告，總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)外產(chǎn)前外顯子測(cè)序（WES）的研究進(jìn)展，并分享了自己團(tuán)隊(duì)的臨床研究結(jié)果。廖教授首先提出，規(guī)范化地進(jìn)行遺傳學(xué)檢測(cè)并在檢測(cè)前后進(jìn)行遺傳咨詢(xún)將影響臨床處理和妊娠結(jié)局，因此 WES 的規(guī)范化管理尤為重要。接下來(lái)廖燦教授分享了有關(guān)高通量測(cè)序管理系統(tǒng)的工作經(jīng)驗(yàn)，并通過(guò) 2 個(gè)典型病例展示了 WES 數(shù)據(jù)挖掘的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)了在 WES 應(yīng)用的過(guò)程中，應(yīng)深入探究表型與基因型的關(guān)聯(lián)性，評(píng)估臨床一致性，并進(jìn)行反復(fù)的核實(shí)驗(yàn)證，最終明確診斷，此外對(duì)于明確遺傳背景的疾病，要注重分析外顯子缺失重復(fù)、內(nèi)含子變異及同義突變。 專(zhuān)家： 尹愛(ài)華 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣東省婦幼保健院的尹愛(ài)華教授帶來(lái)了主題為「產(chǎn)前外顯子組測(cè)序疑難病例（VUS）的分享與思考」的報(bào)告。尹教授首先指出臨床意義不明的變異（VUS）是產(chǎn)前 WES 處理的困境，介紹 VUS 的定義及其三種情況，目前國(guó)際上對(duì)于 VUS 的爭(zhēng)議聚焦于「報(bào)告與否」以及「解釋程度」兩個(gè)方面。隨后尹教授結(jié)合典型案例，對(duì)兩個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題——「先證者VUS，是否做產(chǎn)前診斷？」以及「產(chǎn)前超聲結(jié)構(gòu)異常 WES-VUS 的咨詢(xún)？」給予了意見(jiàn)和建議。最后，尹教授分享了所在實(shí)驗(yàn)室在產(chǎn)前 VUS 臨床處理流程的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提出實(shí)驗(yàn)室對(duì)于 VUS 變異需要制訂自己的報(bào)告原則精準(zhǔn)分級(jí)，對(duì)有爭(zhēng)議的 VUS 定期 MDT 討論，加強(qiáng)各方的溝通與交流。 專(zhuān)家： 李東至 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心李東至教授帶來(lái)了主題為「產(chǎn)前診斷技術(shù)的應(yīng)用選擇」的報(bào)告，主要是對(duì)各種侵入取材的方式進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，包括羊水穿刺、絨毛穿刺、臍血穿刺，并結(jié)合實(shí)際案例對(duì)每種取樣方式的適用時(shí)機(jī)、檢測(cè)內(nèi)容、以及需要注意的問(wèn)題都做了詳細(xì)的介紹，讓大家在面臨產(chǎn)診技術(shù)的選擇的時(shí)候能夠清楚做出選擇。 專(zhuān)家： 蔣馥蔓 博士 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 精科醫(yī)學(xué)研發(fā)總監(jiān)蔣馥蔓博士帶來(lái)了題為「測(cè)序技術(shù)在 NIPT-Plus 和無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前單基因病檢測(cè)中的應(yīng)用」的報(bào)告。報(bào)告回顧總結(jié)了自胎兒游離 DNA 發(fā)現(xiàn)以來(lái)，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（NIPT）技術(shù)針對(duì) T21、T18、T13 三種染色體非整倍體綜合征在全球范圍內(nèi)大規(guī)模人群篩查中的成功應(yīng)用。重點(diǎn)介紹了將 NIPT 的檢測(cè)范圍擴(kuò)展到染色體微缺失/微重復(fù)、乃至單基因病的重要性和必要性。 報(bào)告分析比較了 NIPT-Plus 應(yīng)用中的基于 SNP 和基于 WGS 這兩種策略的技術(shù)差異、技術(shù)表現(xiàn)，總結(jié)了未來(lái)需要重點(diǎn)攻克的技術(shù)難點(diǎn)。同時(shí)，報(bào)告以相對(duì)單倍體型劑量（RHDO）這一技術(shù)策略為切入點(diǎn)[1]，重點(diǎn)討論了無(wú)創(chuàng)單基因病檢測(cè)流程中，父母單倍體型構(gòu)建這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的技術(shù)進(jìn)展。分析探討了基于 NGS 測(cè)序平臺(tái)和基于單分子（nanopore）測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行先證者非依賴(lài)的父母單體型構(gòu)建方法，并介紹了精科研發(fā)團(tuán)隊(duì)在這些領(lǐng)域取得的新進(jìn)展及 NIPT 技術(shù)在全球范圍內(nèi)大規(guī)模人群篩查中的成功應(yīng)用。目前，NIPT 已作為一種重要的產(chǎn)前篩查技術(shù)應(yīng)用在 T21、T18、T13 三種染色體非整倍體綜合征的臨床篩查中。但種常規(guī) NIPT 篩查的檢測(cè)范圍有限，無(wú)法滿(mǎn)足臨床全面檢測(cè)的需求。將 NIPT 的檢測(cè)范圍擴(kuò)展到染色體微缺失/微重復(fù)、乃至單基因病已成為臨床應(yīng)用和科研攻關(guān)的重點(diǎn)領(lǐng)域。 專(zhuān)家： 杜伯樂(lè) 先生 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 精科醫(yī)學(xué)信息分析總監(jiān)杜伯樂(lè)帶來(lái)了主題為「納米孔測(cè)序在母胎醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用」的報(bào)告，從測(cè)序儀發(fā)展史、納米孔測(cè)序應(yīng)用場(chǎng)景及納米孔測(cè)序儀研發(fā)三個(gè)方面進(jìn)行介紹。指出納米孔測(cè)序儀以其長(zhǎng)讀長(zhǎng)，低成本，操作簡(jiǎn)單，環(huán)境要求低等特性[2]，在醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面帶來(lái)突破性變革。在 SV 檢測(cè)及單體型構(gòu)建方面優(yōu)勢(shì)明顯。納米孔應(yīng)用分為基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用和現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)三個(gè)方向[3]。在臨床應(yīng)用方面包括腫瘤、遺傳病、感染三個(gè)類(lèi)型。 精科醫(yī)學(xué) 2021 年發(fā)表在 Scientific Reports 上的基于納米孔測(cè)序的無(wú)創(chuàng)地中海貧血檢測(cè)，表明未來(lái)納米孔測(cè)序進(jìn)行無(wú)創(chuàng)地貧檢測(cè)適用大部分?jǐn)y帶者[4]，也將極大地促進(jìn)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)單基因病在臨床實(shí)踐中的發(fā)展。 做胎兒醫(yī)學(xué)的醫(yī)生肯定躲不開(kāi)雙胎，雙胎的診斷與處理幾乎包括產(chǎn)前診斷與宮內(nèi)治療的所有方面。雙胎需要做孕早期的頸項(xiàng)透明層厚度（NT）檢測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)染色體異常，需要在孕早期確定雙胎的絨毛膜性，需要對(duì)胎兒進(jìn)行結(jié)構(gòu)畸形的超聲篩查。如果是三胎以上的多胎，需要行減胎術(shù)，減胎之前需要確定絨毛膜性，需要排除胎兒染色體異常。如果是復(fù)雜性雙胎，特別是 TTTS，需要行胎兒宮內(nèi)手術(shù)（激光治療）。如果有先兆早產(chǎn)，需要保胎治療，監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，必要時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)。如果發(fā)生早產(chǎn)，則要有很好的 NICU。如果發(fā)生產(chǎn)后出血，需要有很強(qiáng)的產(chǎn)后出血的搶救能力，有保留子宮的能力（子宮壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞治療）。雙胎幾乎囊括了母體醫(yī)學(xué)和胎兒醫(yī)學(xué)所有的技術(shù)和難題，因此，雙胎是「產(chǎn)科之王」，是胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的最好體現(xiàn)。 專(zhuān)家： 魏佳雪 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣東省第二人民醫(yī)院魏佳雪教授帶來(lái)了主題為：「雙胎妊娠--Double Trouble?」的報(bào)告，魏佳雪教授重點(diǎn)講述雙胎妊娠在產(chǎn)前篩查、NIPT、介入性產(chǎn)前診斷的不同于單胎的問(wèn)題，以及單絨毛膜特有的并發(fā)癥，特別是因胎盤(pán)血管交通支引起的雙胎輸血綜合征及貧血多血質(zhì)序列征；并介紹了如何挑戰(zhàn)雙胎妊娠特有 trouble，改變絨毛膜性或許是有效方法之一——提供人為的雙絨毛膜胎盤(pán)，如胎兒鏡激光治療或多胎妊娠減胎——KCL、RFA 等。 專(zhuān)家： 周祎 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院周祎教授帶來(lái)了主題為「雙胎發(fā)育不一致帶給臨床的挑戰(zhàn)」的報(bào)告。周祎教授介紹了雙胎分類(lèi)，雙胎不一致，特別是 MC 雙胎不一致，如何診斷 MC 雙胎選擇性胎兒生長(zhǎng)受限，對(duì) sIUGR 進(jìn)行分型、預(yù)后和臨床干預(yù)的咨詢(xún)、MC 雙胎不一致的遺傳和非遺傳因素，單絨毛膜 MC 雙胎一胎胎死宮內(nèi)后如何咨詢(xún)存活胎兒的預(yù)后等內(nèi)容，并分享了中山一院胎兒醫(yī)學(xué)中心對(duì) 2013~2018 年的 2441 例雙胎不一致的回顧性分析研究。 周祎教授認(rèn)為雙胎不一致是研究胎兒早期發(fā)育的很好的模型，臨床表型與基因型的差異復(fù)雜，臨床評(píng)估及預(yù)后復(fù)雜。 專(zhuān)家： 羅艷敏 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院羅艷敏教授帶來(lái)了主題為「雙胎之一葡萄胎的鑒別與診斷」的報(bào)告，介紹了詳細(xì)的診療過(guò)程，疾病的機(jī)制、預(yù)后、用到的輔助診斷技術(shù)等，正所謂「授人以魚(yú)不如授人以漁」，羅教授介紹的雙胎之一葡萄胎是臨床上比較少見(jiàn)的病例，雖然案例少見(jiàn)，但是針對(duì)這一類(lèi)特殊疾病的產(chǎn)前診斷思路流程與總結(jié)，將對(duì)后來(lái)者帶來(lái)很大的參考價(jià)值，讓大家少走彎路。 胎兒醫(yī)學(xué)最有力的「武器」是超聲，它等同于醫(yī)生的眼睛與耳朵，離開(kāi)超聲無(wú)法談胎兒醫(yī)學(xué)。醫(yī)生通過(guò)超聲來(lái)了解胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況，尤其是胎兒結(jié)構(gòu)方面，包括早孕期產(chǎn)前篩查。在歐美國(guó)家，最著名的胎兒醫(yī)學(xué)專(zhuān)家都是最好的超聲專(zhuān)家。目前國(guó)內(nèi)許多三甲醫(yī)院的超聲水平已達(dá)到國(guó)際水平，甚至超過(guò)許多國(guó)家，但由于國(guó)內(nèi)特殊的制度，超聲醫(yī)生與孕婦的咨詢(xún)與治療分開(kāi)，因此，超聲醫(yī)生只局限在技術(shù)層面，從胎兒醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的角度來(lái)講，下一步的發(fā)展應(yīng)該是超聲與胎兒醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。 專(zhuān)家： 陳敏 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院陳敏教授帶來(lái)了主題為「NGS 時(shí)代的早孕期篩查」的報(bào)告，首先介紹了早孕期超聲的 7 個(gè)目的，包括確定孕周、診斷死胎/異常妊娠、診斷多胎妊娠、診斷/預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)異常、基于 NT 檢測(cè)的胎兒染色體異常的早期篩查與診斷、結(jié)構(gòu)畸形的篩查與診斷、評(píng)估子宮動(dòng)脈多普勒，用于子癇前期的預(yù)測(cè)和預(yù)防。 陳敏教授介紹到半數(shù)的胎兒結(jié)構(gòu)畸形可在早孕晚期（11 周~13 周 6 天）被診斷，嚴(yán)重或者致死性畸形的早期診斷，可提供給胎兒父母繼續(xù)妊娠或者終止妊娠的選擇。這樣孕婦擁有早孕期確定胎兒異?；蛘５臋C(jī)會(huì)，這使得早孕期篩查成為胎兒先天畸形篩查必要的第一步。隨后對(duì)胎兒染色體異常的早期篩查和診斷進(jìn)行了細(xì)致的介紹，指出 NT 增厚與非整倍體、心臟異常和綜合征密切相關(guān)，NT 檢查時(shí)也可以進(jìn)行基本的結(jié)構(gòu)檢查，此外中孕期詳細(xì)的超聲檢查不要放棄。 專(zhuān)家： 王紅英 教授 圖片來(lái)源：現(xiàn)場(chǎng)拍攝 廣州市婦女兒童中心王紅英教授帶來(lái)了主題為「胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范與病例分析」的報(bào)告，王紅英教授建議評(píng)估時(shí)機(jī)在中孕期進(jìn)行，包括顱腦及脊柱。先給大家介紹了如何通過(guò)基本切面進(jìn)行診斷分析的技術(shù)要點(diǎn)，然后分享了許多詳實(shí)的臨床案例，比如無(wú)腦兒與露腦畸形、腦膨出、脊柱裂、透明隔腔異常等，讓聽(tīng)眾受益匪淺。 最后，王紅英教授認(rèn)為胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育，要熟悉不同孕周神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)；規(guī)范的切面掃查是正確診斷的前提；熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)有助于檢查；相同征象可能有不同病因，而相同疾病亦可能有不同表現(xiàn)。 胎兒宮內(nèi)治療，包括手術(shù)治療和基因治療，是胎兒醫(yī)學(xué)的重要組成部分。效果最好、做得最多的胎兒宮內(nèi)手術(shù)是復(fù)雜性雙胎的治療，特別是雙胎輸血綜合征（TTTS）的激光治療，Rh 溶血的宮內(nèi)治療也比較成熟。但是宮內(nèi)的其他胎兒外科手術(shù)治療還處于探索階段。宮內(nèi)干預(yù)的成功與否并非只取決于技術(shù)本身，更在于施術(shù)者對(duì)于疾病的深入理解，這需要系統(tǒng)的胎兒醫(yī)學(xué)培訓(xùn)作為支撐。國(guó)內(nèi)目前存在宮內(nèi)干預(yù)缺乏規(guī)范化和同質(zhì)化的問(wèn)題，如何真正以病人為中心，規(guī)劃區(qū)域性的胎兒醫(yī)學(xué)中心，系統(tǒng)培訓(xùn)胎兒醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科醫(yī)生是當(dāng)下亟待解決的課題。 胎兒醫(yī)學(xué)的從業(yè)者感悟到胎兒醫(yī)學(xué)是診斷：專(zhuān)業(yè)的影像學(xué)診斷、精準(zhǔn)的分子遺傳學(xué)診斷；胎兒醫(yī)學(xué)是咨詢(xún)：基于循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的客觀的醫(yī)學(xué)咨詢(xún)、心理咨詢(xún)、倫理咨詢(xún)；胎兒醫(yī)學(xué)是幫助：幫助患者作出最適合自己的選擇。當(dāng)前大力發(fā)展胎兒醫(yī)學(xué)的意義只有一個(gè)，那就是希望所有的父母都能生育出健康的新生兒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，及時(shí)進(jìn)行處理及治療。胎兒醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是對(duì)經(jīng)典產(chǎn)科認(rèn)識(shí)的改變，在過(guò)去的幾年里，中國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，似乎進(jìn)入了「軍備競(jìng)賽」的狀態(tài)，但胎兒醫(yī)學(xué)中心的建立而非一朝一夕之力，它需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，需要有一個(gè)相互支撐的學(xué)科群來(lái)支持，建立真正的胎兒醫(yī)學(xué)中心，做好真正的胎兒醫(yī)學(xué)，我們要做的是：制度先行！規(guī)范先行！培訓(xùn)先行！ 短暫的相聚總是如此令人不舍，滿(mǎn)滿(mǎn)的收獲卻是那么令人歡愉，期待我們下一次的相聚。 內(nèi)容審核：武妙蘭、萬(wàn)古青 題圖來(lái)源：廣州精科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司提供
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